U zadnje vrijeme u cijeloj Europi, osim nažalost u Hrvatskoj, fokus u liječenju onkoloških pacijenata, koje je postalo standardno i doseglo određene rezultate kod kojih više od 60 posto pacijenata oboljelih od raka u kumulativnim stadijima preživi dulje od 5 godina, pomalo se preusmjerava na pitanje kvalitete života ljudi, odnosno na pitanje kakva je kvaliteta života onkoloških pacijenata prije i poslije liječenja.
Odgovor na njega postao je jednako vrijedan ishod liječenja, kao i preživljenje, odnosno da pacijent neko vrijeme proživi bez bolesti. I u nas ima sjajnih primjera, koji su većinom iznimka, a ne pravilo, istaknule su u podcast emisiji Anamneza na prvom poslovnom radiju PoslovniFM, dr. Iva Kirac, ravnateljica Instituta za gastroenterološke tumore (IGET), inače kirurška onkologinja na Klinici za tumore KBC-a Sestre milosrdnice, Nikolina Šantek, fizioterapeutkinja, trenutno na doktorskom studiju kineziterapije, koja također radi u KBC Sestre milosrdnice te dr. Katija Ćulav, specijalistica anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja, inače voditeljica službe za palijativnu medicinu i skrb u Domu zdravlja Zagreb-Zapad, u sklopu kojeg se u praksi provodi prehabilitacija.
U Klinici za tumore KBC Sestre milosrdnice već se neko vrijeme radi na projektu, prehabilitacije, odnosno mjerama koje su usmjerene na poboljšanje kvalitete života pacijenta. Iznimno je važno da se sve ono što obuhvaća taj pojam učini dostupnim i izvan bolnice, kako bi pacijentima ta vrsta podrške bila dostupnija u svim fazama liječenja, pa i u trenucima kad je potrebno olakšati zadnju fazu bolesti, istaknule su sugovornice u razgovoru.
– Riječ je o pojmu koji obuhvaća pripremu za početak liječenja, ali se zapravo proteže na cijeli tijek liječenja onkoloških pacijenata. Naime, pokazalo se, pogotovo kod probavnih tumora, da jedan od pet pacijenata u bolnicu dolazi u ne toliko dobrom stadiju, te da, čak i ako se odgodi početak liječenja, primjerice kod kolorektalnog karcinoma za dva do četiri tjedna, ako se to vrijeme posveti tome da se kod pacijenta popravi opća kondicija i nutritivni status, a još bolje ako ‘uleti’ i psihološka pomoć, da se u tri mjeseca nakon operacije komplikacije svode na najmanju moguću mjeru. Prehabilitacija obuhvaća različite metode intervencije, odnosno ne postoji standardizirani postupak, ali pokazalo se da sve te intervencije doprinose kvaliteti liječenja i kvaliteti života i u Europi to postaje mainstream metoda liječenja – ističe dr. Kirac.
– To se posebno odnosi na pacijente s gastrointestinalnim tumorima, koji imaju tendenciju da lakše mršave i teže jedu, odnosno prerađuju tu hranu. Možda je najekstremnija situacija kad je riječ o tumorima želuca, koji su u Hrvatskoj dosta zanemareni, a zapravo ih i nema tako malo. Trenutno ‘vode’ tumori kolona, koji su s 3600 slučajeva godišnje pretekli tumore dojke po brojnosti. Tumora želuca imamo oko 900 godišnje, a stotinu ljudi uopće dolazi u fazi u kojoj mislimo da ih možemo liječiti, od čega ‘otpadne’ oko 50 posto njih. Upravo kod njih je rutinski to da se odmah nakon što dobijemo dijagnozu, prolaze evaluaciju, od pitanja koliko su smršavili, kakav je nutritivni sastav tijela, koliko hrane mogu podnijeti i na temelju toga se donosi procjena načina liječenja. Novost je zadnjih nekoliko godina to da im paralelno preporučimo da uz liječenje hodaju 5000 do 10.000 koraka na dan, ili da voze bicikl tri puta po 30 minuta tjedno, što su najčešći protokoli, da prođu neke vježbe disanja, koje smo u Klinici za tumore eksperimentalno provodili tijekom 2019. godine, zato što se dogodilo da je Brigita Vilč, koja je završila defektologiju i muzikologiju, bila kod nas na stažu. Ona je s pacijentima vodila preoperativno jednokratne vježbe za operne pjevače. Zvuči apsurdno, time smo malo zbunili i pacijente, ali su odradili vježbe i na toj maloj skupini vidjeli smo pomake: Od kraćeg boravka u jedinici Intenzivnog liječenja do kraćeg boravka u bolnici – priča Iva Kirac. Dodaje kako je Klinika za tumore sada ušla u suradnju s Hrvatskim savezom za yogu i oni su preuzeli te preoperativne vježbe dva puta tjedno. To je nešto što pacijenti prolaze samo jednom, no kroz to nauče kvalitetnije disati, što doprinosi opuštanju, ali i boljoj oksigenaciji, što teoretski može doprinijeti i padu infekcija, što bi se u nastavku projekta trebalo i vidjeti, dodaje.
– To je prvi dio protokola, na početku liječenja. Potom slijede reevaluacije: nakon kirurškog liječenja, prije otpusta iz bolnice, potom prije početka kemoterapije, te u sklopu neformalnog suportivnog centra za pacijente koji imamo u Klinici, u kojem radi sestra Ivanka Benčić, jedna od prvih enterostomalnih terapeuta u Hrvatskoj s dodatnom edukcijom iz područja palijativne skrbi, koja napravi procjenu pacijenta i pozove anesteziologe ili nutricioniste, ono što je pojedinom pacijentu potrebno. Postoje savjetodavni dio ambulante za nutriciju i bol, ali i osam palijativnih kreveta koji se mogu koristiti za to da se pacijent koji se u nekoj fazi ‘između’ liječenja može ‘popraviti’ – primanjem infuzije hrane ili lijekova, na primjer – pojašnjava Iva Kirac.
Prehabilitacija i preko HZZO-a
Pacijenti koji izađu iz bolnice načelno imaju pravo ostvariti ovakvu vrstu podrške preko HZZO-a, no često je problem doći do toga, kaže dr. Katja Ćulav.
– Moram skrenuti priču na ono što mene malo ‘pika‘ kad je riječ o tome kako ljudi doživljavaju palijativnu medicinu. Naime, nije stvar samo u tome da smo mi tu na kraju puta, već možemo biti i podrška u liječenju. Jako je važno da pored odličnog kirurga i onkologa s takvom dijagnozom imate i nekoga tko vam može pomoći da ‘izvučete’ najbolje od sebe i da imate najbolju moguću kvalitetu života, bez obzira na to kakav ishod liječenja na kraju bio. I tu smo onda mi iz palijativne medicine i skrbi, da u tome pomognemo. Možda taj primjer prehabilitacije i njenih mogućih koristi najslikovitije možemo predstaviti baš na pacijentima sa kolorektalnim karcinomima: Mi trebamo pratiti sve one protokole koji su već napisani i u svijetu se provode već niz godina i u onoj fazi kad čovjek nije u bolnici – kaže dr. Ćulav. Dodaje kako je podrška pacijentima tada jednako važna kao i za vrijeme liječenja u bolnici, možda i važnija, pa bi bilo važno imati dobro organizirane timove na terenu.
Dr. Kirac ističe kako je suradnja s dr. Ćulav krenula 2019. godine, kad su stručnjaci Klinike za tumore ‘pokucali’ na vrata Doma zdravlja Zagreb-Zapad, koji je tada vodio dr. Miroslav Hanževački, liječnik obiteljske medicine koji je bio spreman pomoći da se ‘raščiste’ komunikacijski kanali koji su često najveći problem u realizaciji onoga što piše na papiru. Tako je došlo do suradnje u kojoj dr. Ćulav svog pacijenta u slučaju potrebe može uputiti u suportivni centar u bolnici, gdje mu mogu pomoći savjetima, radionicama u sklopu kojih će naučiti određene tehnike, ili mu u sklopu dnevne bolnice osigurati infuziju hrane, odnosno lijekova. Procjena je da bi bilo dobro nastaviti sa pilot projektom u sklopu kojega bi se dodatno proširila ‘ekipa’ stručnjaka u sklopu palijativnog tima, kako bi se s vremenom moglo procijeniti koliko je to potrebno i koji bi standardi trebali biti postavljeni.
– Jako je važno nastaviti s time jer smo pokazali da je moguće osigurati da se u kući pacijenta, odnosno njihovoj zajednici, može osigurati kontinuitet liječenja. Na neki način smo ‘preselili’ bolnicu u kuću pacijenta, u onom trenutku kad im je to neophodno. Njima je to puno ugodnije, jer doma imaju i svoju intimu, ne troše dodatnu energiju na odlazak u bolnicu, ali je važno i nama, jer ih tako štitimo od infekcija. Taj oporavak u kući mora imati sadržaj i zaista se može: Na primjer, kad pacijent ne može apsorbirati hranu na usta, treba ga hraniti na drugi način, venskim putem, odnosno infuzijom. U inozemstvu, na primjer, imate ljude u takvoj situaciji koji hodaju sa ‘koferčićima’ koji omogućavaju da kontinuirano primaju hranu i ne može se dogoditi da umru pothranjeni. To je ono čemu moramo težiti. Jer, nećemo pomoći svima da se izliječe, ali možemo pomoći u tome da održe kvalitetu života – priča dr. Ćulav. Dodaje primjer pacijenta koji je od veljače do srpnja preko venskog katetera kod kuće primao hranu i dobio 12 kilograma, čime se omogućilo da lakše prođe operaciju, da lakše podnese kemoterapije i brže se oporavi od svega toga.
– To su veliki pomaci, ali jako teški ako sve spadne na malo ljudi koji su u nekim situacijama i volonteri – upozorava dr. Ćulav. Grad Zagreb trenutno ima pet mobilnih palijativnih timova, a njihovi članovi mogu se nabrojati na dva prsta jedne ruke, tako da je jedan prst i liječnik i koordinator, kaže sugovornica u šali. U takvim timovima mogu raditi i poželjno je da rade liječnici različitih specijalizacija, a jedino što im je uz to potrebno je dodatna edukacija za rad u palijativi.
– Na primjer, donedavno sam imala odličnu psihijatricu u timu, koja je, na žalost, otišla. To može biti i onkolog, što je također vrlo korisno. Bitno je da ljudi osjećaju da to mogu i da su se spremni educirati. Na žalost, trenutno su ti timovi malobrojni i to treba mijenjati – kaže dr. Ćulav.
Jedan od primjera stručnjaka koji su iznimno korisni u takvom projektu je i kineziolog, ili fizioterapeut, kao što je Nikolina Šantek.
– Kad je projekt prehabilitacije započeo u Klinici za tumore, ja sam počela raditi s pacijentima s jednim na žalost poluispravnim sobnim biciklom, a ideja je bila da nekoliko dana voze bicikl barem po 10 ili 15 minuta na dan. Sada imamo jedan jako dobar bicikl i pacijente koji ga voze otprilike pola sata na dan i to vrlo rado, jer je smješten uz prozor i ima lijep pogled na Ilicu – priča Nikolina Šantek, te u šali dodaje kako je možda pravi motivator na pravome mjestu. Naime, ona je osoba sa slabim vidom, pa kad pacijenti kažu da ne mogu voziti bicikl, ili su im vježbe prenaporne, brzo promijene mišljenje kada vide nju kako nešto čita s papira.
Dodaje kako redovitu fizičku aktivnost možemo gledati i s aspekta kardiovaskularnog statusa pacijenta, te da uz vježbe disanja i vožnja bicikla kod koje se ubrzano diše također doprinosi oksigenaciji, a time povećavamo i mišićnu masu i mišićnu snagu.
– Kod svake bolesti važno je što dulje održavati mišiće i muskulaturu u formi, zbog samog liječenja, jer i operacija i kemoterapija znaju biti jako naporni za pacijenta. Provodim jedan pilot projekt u sklopu kojega sam promatrala kako se to odražava na oporavak nakon operacije i pokazalo se da što su ljudi fizički aktivniji prije zahvata, oporavak je brži. To sa sigurnošću mogu tvrditi barem za onaj dio postoperativnog oporavka koji još vidim prije otpusta pacijenta iz bolnice. Tako doista možemo reći da vježbe koje provodimo i taj naš bicikl u konačnici doprinose kvaliteti života pacijenata za vrijeme liječenja – kaže Nikolina Šantek. Dodaje kako bi timu koji djeluje u KB Sestre milosrdnice dobro došao jedan psiholog, kao pridruženi član koji bi mogao pomoći da se pacijenti lakše nose s posljedicama bolesti i liječenja.
Ovakav način organizacija potpore liječenju nije važan samo zbog pacijenata, već i zbog toga što može doprinijeti kraćem trajanja liječenja i oporavka, a time i ukupnih troškova liječenja, ističe Iva Kirac. Tako je i pilot projekt vježbi disanja za operne pjevače, koji je prošlo 180 pacijenata, pokazao da su oni imali jedan dan manje boravka u jedinici intenzivnog liječenja i jedan dan hospitalizacije manje.
– Kad smo to prezentirali, kolege liječnici pitali su me koliko to košta: S obzirom da naš sustav teoretski refundira sve te dijelove aktivnosti, košta nas samo evaluacija, no kako imamo sustav e-građana, sve se svodi samo na trošak osobe koja će te podatke obraditi. Kad to stavite u korelaciju s time da su iskustva u SAD-u pokazala da ljudi s kolorektalnim karcinomom koji prođu prehabilitaciju, i ne manje važno dolaze ne preventivne preglede, više ne umiru od metastaza na jetri, nego od metastaza na mozgu i to nekoliko godina kasnije, ti su rezultati još važniji. Kod nas se to još ne događa, odnosno pacijenti umiru ranije. Dakle, bilo bi važno da i farmakoindustrija shvati da će imati i više posla ako financijski podupre ovakve programe, samo će to liječenje u startu biti jeftinije. Danas čak 92 posto troškova Klinike za tumore čine skupi lijekovi, koji produže život za dva do tri mjeseca, s tim da se ne gleda kakva je kvaliteta tog života. Naravno da ne kažem da lijekove ne trebamo, nego bismo dio tog troška trebali preusmjeriti u kurativu, dok kirurgija, ionako, izliječi onih 92 posto izliječenih pacijenata – pojašnjava onkologinja. Dodaje kako bi naglasak, osim toga, trebao biti na dobrom probiru, jer kad se kolorektalni rak otkrije u prvoj ili drugoj fazi, imamo 95-postotno 10-godišnje doživljenje.
– Hrvatska ima najgore rezultate u Europi. Naime, 2018. godine imali smo 78 umrlih na 100.000 ljudi. Možda je vrijeme da se u radne skupine koje se bave liječenjem kolorektalnog raka ne zovu samo onkolozi – dodaje.
Projekt prehabilitacije trenutno ima podršku ravnatelja KBC Sestara milosrdnica, prof. dr. sc. Davora Vagića, koji podržava nastojanja da se ideja pilot projekta prehabilitacije proširi i na timove palijativne medicine i skrbi, kaže dr. Kirac, a podršku svom timu dala je i ravnateljica Domova zdravlja Zagreb – Zapad, Jelena Rakić – Matić, ističe dr. Ćulav. Dodaju kako je KBC Zagreb uspio u organizaciji onkološke palijacije, no bilo bi važno da se projekt ‘pomakne’ prema početku liječenja, zbog čega je iznimno važno naglasiti:
– U Zagrebu živi oko četvrtina Hrvatske, a svake godine oko 4000 ljudi u ovom gradu umire od karcinoma. Istodobno, mi u Zagrebu imamo samo pet timova palijativne skrbi. I ono što se događa to je da ljudi umiru u Hitnim službama. Kad ne znamo što s njima, vozimo ih u Hitne službe, gdje zapravo ne znaju što bi s njima, jer to nije njihov posao – upozorava Iva Kirac na kraju razgovora za PoslovniFM.
